Obesidade: manejo baseado em risco cardiovascular

​A Diretriz Brasileira Baseada em Evidências de 2025 para o Manejo da Obesidade e Prevenção de Doenças Cardiovasculares e Complicações Associadas à Obesidade estabelece um novo paradigma no cuidado da obesidade, centrado na estratificação do risco cardiovascular como principal determinante da conduta clínica .

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Essa abordagem reconhece que o impacto da obesidade não é homogêneo e que o risco associado varia conforme fatores clínicos, metabólicos e cardiovasculares.

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🔎 Estratificação de risco cardiovascular

A diretriz recomenda que todos os indivíduos com sobrepeso ou obesidade sejam avaliados quanto ao risco de:

• Doença aterosclerótica cardiovascular (DASCV)

• Insuficiência cardíaca (IC)

Sempre que aplicável, deve-se utilizar o escore PREVENT, que estima o risco em 10 anos e incorpora variáveis cardiometabólicas relevantes.

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📊 Classificação de risco (DASCV)

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🟢 Risco baixo (< 5% em 10 anos)

• Indivíduos sem fatores de risco adicionais

• IMC < 40 kg/m²

• Sem doença cardiovascular estabelecida

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🟡 Risco moderado (5–20% em 10 anos)

• Presença de um ou mais fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, etc.)

• Sem evento cardiovascular prévio

🔴 Risco alto (> 20% em 10 anos)

• Doença cardiovascular estabelecida (IAM, AVC, DAC, revascularização)

• Diabetes de longa duração

• Doença renal crônica

• LDL elevado ou alto escore de cálcio coronário

🔴 Risco alto para insuficiência cardíaca

Inclui pacientes com:

• IMC > 40 kg/m²

• associação de obesidade com diabetes e hipertensão

• apneia obstrutiva do sono grave

• fibrilação atrial

• elevação de BNP/NT-proBNP

Essa distinção é central, pois direciona diretamente a escolha terapêutica.

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🎯 Indicações de tratamento por estratificação de risco

A diretriz propõe uma abordagem escalonada e orientada por risco:

🟢 Risco baixo

👉 Foco principal: prevenção

• Mudanças intensivas no estilo de vida

• Objetivo: perda de peso ≥ 5%

• Monitoramento clínico periódico

🟡 Risco moderado

👉 Foco: redução de fatores de risco

• Estilo de vida + perda de peso ≥ 5%

• Considerar farmacoterapia para obesidade:

  • agonistas de GLP-1

  • terapias com maior impacto metabólico

📌 Objetivo: melhorar perfil cardiometabólico e evitar progressão

🔴 Risco alto (DASCV)

👉 Foco: redução de eventos cardiovasculares

• Terapia farmacológica com benefício cardiovascular comprovado:

  • agonistas de GLP-1 (ex: semaglutida)

  • inibidores de SGLT2 (quando DM2 presente)

• Perda de peso ≥ 10%

• Considerar cirurgia bariátrica (especialmente IMC elevado)

📌 Aqui, o tratamento deixa de ser apenas metabólico → passa a ser cardioprotetor

🔴 Insuficiência cardíaca estabelecida ou alto risco de IC

👉 Foco: melhora funcional e redução de desfechos

• Perda de peso significativa (>10%)

• Uso de:

  • SGLT2 (redução de hospitalização e mortalidade)

  • agonistas de GLP-1 (melhora de sintomas e qualidade de vida)

• Avaliação criteriosa para cirurgia bariátrica

📌 Abordagem integrada cardiometabólica

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⚠️ Ponto central da diretriz

A principal mudança proposta é clara:

👉 O tratamento da obesidade não deve ser guiado apenas pelo peso
👉 Deve ser guiado pelo risco cardiovascular e pelos desfechos clínicos

Isso evita tanto:

• subtratamento de pacientes de alto risco

• quanto intervenções desnecessárias em pacientes de baixo risco

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🧭 Conclusão

A diretriz brasileira de 2025 consolida uma abordagem moderna, baseada em evidência e centrada no paciente. Ao incorporar a estratificação de risco cardiovascular na tomada de decisão, permite uma prática mais precisa, individualizada e alinhada com desfechos clínicos relevantes.

Mais do que reduzir peso, o objetivo passa a ser reduzir risco, prevenir eventos e melhorar prognóstico.

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Referência:

Saraiva JFK, Valerio CM, Rached FH, van de Sande-Lee S, Giraldez VZR, Valente F, et al.
Diretriz Brasileira Baseada em Evidências de 2025 para o Manejo da Obesidade e Prevenção de Doenças Cardiovasculares e Complicações Associadas à Obesidade: Uma Declaração de Posicionamento de Cinco Sociedades Médicas.
Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250621.