Doença Hepática Esteatótica Metabólica (MASLD): conceito, avaliação e manejo baseado em evidência

​A doença hepática esteatótica metabólica (MASLD), anteriormente denominada doença hepática gordurosa não alcoólica, representa uma das principais manifestações da disfunção metabólica sistêmica. Está fortemente associada à obesidade, resistência à insulina, diabetes tipo 2 e dislipidemia, sendo atualmente compreendida como parte do espectro das doenças cardiometabólicas.

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Sua prevalência é elevada, especialmente em indivíduos com excesso de peso, e sua evolução clínica é heterogênea. Embora muitos pacientes permaneçam com esteatose isolada, uma parcela relevante evolui para esteato-hepatite, fibrose avançada e cirrose.

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Rastreamento e diagnóstico

As diretrizes brasileiras recomendam o rastreamento em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, independentemente de outras comorbidades metabólicas.

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A ultrassonografia abdominal permanece como método inicial de escolha, apesar de limitações na detecção de graus leves de esteatose. Métodos como elastografia hepática e ressonância magnética aumentam a acurácia diagnóstica, especialmente em cenários de maior risco.

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É importante destacar que níveis normais de transaminases não excluem doença significativa.

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Estratificação de risco: o papel central da fibrose

O principal determinante prognóstico na MASLD é a presença de fibrose hepática, e não a esteatose isolada.

Ferramentas não invasivas, como o escore FIB-4, são recomendadas como primeira etapa de avaliação. Valores abaixo de 1,3 permitem afastar, com boa segurança, fibrose avançada.

Em casos indeterminados, a elastografia hepática é indicada para melhor estratificação. Essa abordagem permite direcionar o seguimento e identificar pacientes com maior risco de progressão.

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Tratamento: foco na disfunção metabólica

O tratamento da MASLD está centrado na correção da base metabólica da doença. Intervenções no estilo de vida permanecem como estratégia fundamental.

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A perda de peso apresenta relação direta com melhora da esteatose e da inflamação hepática. Reduções de 5% já impactam a gordura hepática, enquanto perdas superiores a 7% a 10% estão associadas à melhora histológica mais significativa.

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A atividade física regular também reduz gordura hepática e melhora parâmetros metabólicos, mesmo sem perda ponderal expressiva.

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Terapias farmacológicas: avanços recentes

Nos últimos anos, houve avanço relevante no tratamento farmacológico da MASLD, especialmente com o desenvolvimento de terapias direcionadas à disfunção metabólica e à esteato-hepatite.

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Os análogos de GLP-1 apresentam benefício na redução da gordura hepática e no controle metabólico global, embora ainda não tenham indicação formal específica para MASLD em todas as diretrizes. Os agonistas duplos de GIP e GLP-1, como a tirzepatida, têm demonstrado resultados promissores, com redução significativa de peso corporal, melhora da resistência à insulina e redução da esteatose hepática. Estudos recentes sugerem impacto também sobre inflamação hepática, reforçando seu papel como estratégia terapêutica indireta, porém altamente relevante.

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Além disso, um marco recente foi a aprovação pelo FDA do resmetirom, um agonista seletivo do receptor β do hormônio tireoidiano, indicado para pacientes com esteato-hepatite associada à disfunção metabólica e fibrose. Essa é a primeira terapia especificamente aprovada para atuar diretamente na fisiopatologia da doença hepática, com evidência de redução da esteato-hepatite e melhora da fibrose em estudos clínicos.

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Por outro lado, medicamentos como metformina e orlistate não demonstraram benefício consistente sobre desfechos hepáticos.

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Acompanhamento e risco cardiovascular

Pacientes com MASLD apresentam risco cardiovascular aumentado, sendo essa a principal causa de mortalidade nessa população.

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A avaliação do risco cardiovascular deve fazer parte da abordagem inicial, e o acompanhamento deve ser individualizado conforme o grau de fibrose e as comorbidades associadas.

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Considerações finais

A MASLD deve ser compreendida como uma doença sistêmica, e não apenas hepática. Seu manejo exige uma abordagem integrada, com foco na estratificação de risco, especialmente da fibrose, e na intervenção sobre os determinantes metabólicos.

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Os avanços recentes ampliam as possibilidades terapêuticas, mas reforçam um ponto central: tratar a MASLD é, sobretudo, tratar a doença metabólica como um todo.

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Referências:

Moreira RO, Valerio CM, Villela-Nogueira CA, Cercato C, Gerchman F, Lottenberg AMP, et al. Brazilian evidence-based guideline for screening, diagnosis, treatment, and follow-up of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) in adult individuals with overweight or obesity: a joint position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM), Brazilian Society of Hepatology (SBH), and Brazilian Association for the Study of Obesity and Metabolic Syndrome (ABESO). Arch Endocrinol Metab. 2023;67(6):e230123. doi:10.20945/2359-4292-2023-0123.

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